Desa Gobleg

1

Surat permohonan menjadi calon Perbekel

2

Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang menyatakan sebagai Warga Negara Indonesia dari pejabat tingkat kabupaten

3

Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

4

Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika

5

Foto copy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan/pernyataan dari pejabat yang berwenang

6

Foto copy Akta kelahiran atau surat keterangan lahir dari pejabat yang berwenang

7

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perbekel

8

Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih

9

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri setempat bahwa yang bersangkutan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap

10

Surat Ijin untuk mencalonkan diri sebagai Perbekel dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil

11

Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri sebagai anggota BPD apabila ditetapkan sebagai calon Perbekel bagi bakal calon yang berasal dari anggota BPD

12

Surat Keterangan berbadan sehat dan bebas dari penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya dari rumah sakit pemerintah

13

Surat Pernyataan bahwa yang bersangkutan tidak pernah menjabat sebagai Perbekel selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak secara berturut-turut di atas kertas bermeterai cukup, dan Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah bahwa yang bersangkutan tidak pernah menjabat sebagai Perbekel selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut maupun tidak secara berturut-turut

14

Surat Pernyataan siap melaksanakan cuti dalam masa kampanye bagi bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil

15

Surat Pernyataan siap melaksanakan cuti sebagai Perbekel sejak ditetapkan sebagai calon sampai dengan selesainya penetapan calon terpilih bagi bakal calon yang berasal dari Perbekel yang masih menjabat

16

Surat pernyataan siap melaksanakan cuti sebagai Perangkat Desa yang dilampiri dengan copy/salinan surat permohonan cuti kepada Perbekel sejak mendaftar sebagai bakal calon sampai dengan selesainya penetapan calon terpilih bagi bakal calon yang berasal dari Perangkat Desa

17

Pas Photo berwarna dan hitam putih ukuran 4 x 6 masing-masing 2 (dua) lembar, dan soft copy-nya dalam sebuah CD